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    Nota: La historia clínica es un documento privado, por ende, la validación de la siguiente opción es obligatoria. Sin su selección, su solicitud no será procesada.

    Bajo mi absoluta responsabilidad autorizo que la historia clínica se remita al anterior correo electrónico y me comprometo a NO hacer pública la información contenida en la historia clínica.

    Soportes

    Nota: El solicitante debe acreditar parentesco como padre, madre, hijo o hija, cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica (Sentencia T – 158 A de 2008)

    Los documentos adjuntos deben ser legibles. Adjunte los soportes: formatos permitidos (jpg, jpeg, png, pdf. - max 5 mb).

    Documento de identidad del paciente

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