Información del paciente



    Tipo de identificación:*

    Fecha de atención (Fecha de la que requiere la historia clínica):*


    Información de la persona que solicita



    Tipo de identificación:*






    A este correo daremos respuesta a su solicitud, por favor, verifique que esté correcta la información.

    Nota: La historia clínica es un documento privado, por ende, la validación de la siguiente opción es obligatoria. Sin su selección, su solicitud no será procesada.

    Bajo mi absoluta responsabilidad autorizo que la historia clínica se remita al anterior correo electrónico y me comprometo a NO hacer pública la información contenida en la historia clínica.

    Soportes

    Nota: El solicitante debe acreditar parentesco como padre, madre, hijo o hija, cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica (Sentencia T – 158 A de 2008)

    Los documentos adjuntos deben ser legibles. Adjunte los soportes: formatos permitidos (jpg, jpeg, png, pdf. - max 5 mb).

    Documento de identidad del paciente

    Registro civil de defunción (notariado)

    Documento de identidad del solicitante

    Registro civil del solicitante

    Si lo solicita hijo:

    - Registro civil.

    Si lo solicita la pareja:

    Adjuntar el documento que le corresponda:

    - Partida de matrimonio o declaración extrajuicio reciente, no mayor a un mes de expedición.

    - Documento notariado donde especifique que vivían en unión libre, firmado por el solicitante y uno o dos testigos.

    Aviso de privacidad: Con el envío de este formulario autorizo a Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga a realizar el tratamiento de mis datos personales, los cuales serán manejados conforme a lo establecido por la ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios, y de acuerdo a la política de protección de datos, la cual se encuentra publicada en la página www.loscomuneroshub.com para la presente y futura consulta.

    Acepto