Historia clínica terceros
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x
x
x
x
x
x
x
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Historia clínica fallecido
Tipo de identificación:*
--- Cédula de ciudadanía Cédula de extranjería Pasaporte Registro Civil Tarjeta de Identidad Permiso especial de permanencia Certificado de nacido vivo Carnet diplomático Salvoconducto
Fecha de atención (Fecha de la que requiere la historia clínica):*
Datos de quien solicita la historia clínica
Nota: El solicitante debe acreditar parentesco como padre, madre, hijo o hija, cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica (Sentencia T – 158 A de 2008)
Tipo de identificación:*
--- Cédula de ciudadanía Cédula de extranjería Pasaporte Registro Civil Tarjeta de Identidad Permiso especial de permanencia Certificado de nacido vivo Carnet diplomático Salvoconducto
A este correo daremos respuesta a su solicitud, por favor, verifique que esté correcta la información.
Bajo mi absoluta responsabilidad autorizo que la historia clínica se remita al anterior correo electrónico.
Los documentos adjuntos deben ser legibles.
Documento de identidad del paciente
Registro civil de defunción (Notariado)
Documento de identidad del solicitante
Registro civil del solicitante
Si lo solicita hijo:
- Registro civil.
Si lo solicita la pareja:
Adjuntar el documento que le corresponda:
- Partida de matrimonio o declaración extrajuicio reciente, no mayor a un mes de expedición.
- Documento notariado donde especifique que vivían en unión libre, firmado por el solicitante y uno o dos testigos.
Adjunte los soportes: formatos permitidos (jpg, jpeg, png, pdf. - max 5 mb).
Aviso de privacidad: Con el envío de este formulario autorizo a Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga a realizar el tratamiento de mis datos personales, los cuales serán manejados conforme a lo establecido por la ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios, y de acuerdo a la política de protección de datos, la cual se encuentra publicada en la página www.loscomuneroshub.com para la presente y futura consulta.
Acepto