Historia clínica terceros

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    Bajo mi absoluta responsabilidad autorizo que la historia clínica se remita al anterior correo electrónico.

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    Nota: El solicitante debe acreditar parentesco como padre, madre, hijo o hija, cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica (Sentencia T – 158 A de 2008)



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    Soportes

    Los documentos adjuntos deben ser legibles.

    Documento de identidad del paciente

    Documento de identidad del solicitante

    Si lo solicita hijo:

    - Registro civil.

    Si lo solicita la pareja:

    Adjuntar el documento que le corresponda:

    - Partida de matrimonio o declaración extrajuicio reciente, no mayor a un mes de expedición.

    - Documento notariado donde especifique que vivían en unión libre, firmado por el solicitante y uno o dos testigos.

    Adjunte los soportes: formatos permitidos (jpg, jpeg, png, pdf. - max 5 mb).

    Aviso de privacidad: Con el envío de este formulario autorizo a Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga a realizar el tratamiento de mis datos personales, los cuales serán manejados conforme a lo establecido por la ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios, y de acuerdo a la política de protección de datos, la cual se encuentra publicada en la página www.loscomuneroshub.com para la presente y futura consulta.

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    Historia clínica fallecido

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      Datos de quien solicita la historia clínica

      Nota: El solicitante debe acreditar parentesco como padre, madre, hijo o hija, cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica (Sentencia T – 158 A de 2008)



      Tipo de identificación:*







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      Bajo mi absoluta responsabilidad autorizo que la historia clínica se remita al anterior correo electrónico.

      Soportes

      Los documentos adjuntos deben ser legibles.

      Documento de identidad del paciente

      Registro civil de defunción (Notariado)

      Documento de identidad del solicitante

      Registro civil del solicitante

      Si lo solicita hijo:

      - Registro civil.

      Si lo solicita la pareja:

      Adjuntar el documento que le corresponda:

      - Partida de matrimonio o declaración extrajuicio reciente, no mayor a un mes de expedición.

      - Documento notariado donde especifique que vivían en unión libre, firmado por el solicitante y uno o dos testigos.

      Adjunte los soportes: formatos permitidos (jpg, jpeg, png, pdf. - max 5 mb).

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